Ménopause péri, post-ménopause… de quoi parlons-nous exactement ? À quel âge moyen ces événements se produisent-ils ? Et comment le diagnostiquez-vous ? Les réponses à ces questions qui sont a priori simples, mais que nous n’avons pas toujours clairement en tête sont largement développées ici.
Les définitions
Étymologiquement, le terme ménopause vient du grec ménos, mois et pause, arrêt.
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La ménopause est définie par l’arrêt permanent des règles résultant de la perte d’activité folliculaire ovarienne.
La périménopause ou période climatérique englobe la période précédant la ménopause, lorsque les signes cliniques et le terme « préménopause » est le plus couramment utilisés par nos patients et en vulgarisation, mais médicalement, le terme « périménopause » devrait être utilisé médicalement par le terme « périménopause ».
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La postménopause ou la ménopause confirmée est la période qui suit la périménopause et se poursuit jusqu’à la fin de la vie. Le début de la ménopause se produit en plusieurs phases.
Il existe 2 types de ménopauses :
- ménopause naturelle spontanée
- ménopause artificielle : le plus souvent chirurgicale et plus rarement par irradiation ou chimiothérapie.
Il existe également des états ménopausiques transitoires induits par la chimiothérapie ou les traitements par des analogues de la LH-RH.
Les âges de la ménopause
THM n’est jamais une obligation, mais plutôt un choix. L’âge moyen d’apparition spontanée la ménopause est assez constante dans les différentes enquêtes. Cet âge est d’environ 50 ans pour les femmes européennes. En fait, cette moyenne arithmétique est le sommet d’une courbe gaussienne qui couvre un large éventail : 80 % des femmes sont ménopausées entre 45 et 55 ans, environ 10 % avant 45 ans et 10 % après 55 ans.
L’ étude de MacKinlay sur la santé des femmes du Massachusetts auprès de 2 570 femmes démontre cette variabilité significative de l’âge de la ménopause.
Qu’est-ce que la ménopause précoce ?
Avant l’âge de 40 ans, on peut parler de ménopause précoce et cela touche 1 à 2 % des femmes.
Peut-on prédire l’âge de la ménopause naturelle pour une femme en question ?
Non, tant que c’est réglé régulièrement. Il existe cependant des familles ménopausées précoces et des familles ménopausées tardivement, mais ce n’est pas une règle et nous pouvons constater des différences significatives dans l’âge d’apparition de la ménopause entre deux sœurs.
Quels sont les facteurs qui peuvent influer sur l’âge de la ménopause ?
L’âge de la puberté, la parité, le poids n’influencent pas l’âge de la ménopause. Le tabagisme est le seul facteur qui peut réduire considérablement l’âge de la ménopause. Dans tous les groupes d’âge, le pourcentage de femmes ménopausées est plus élevé chez les fumeurs. Dans l’étude sur la santé des femmes du Massachusetts, par exemple, il existe une différence de 1,8 an entre l’âge moyen de la ménopause chez les fumeurs et les non-fumeurs.
Après avoir pris une pilule à long terme, mis les ovaires au repos pendant des années, voire 10 ou 20 ans, l’âge de la ménopause sera-t-il retardé ?
Non, la prise de la pilule œstroprogestative avant, même pendant très longtemps, ne retardera pas l’âge de la ménopause.
Espérance de vie
Si l’âge de la ménopause est remarquablement fixé, l’espérance de vie d’une Française de 50 ans augmente régulièrement et actuellement, elle vivra pratiquement autant de temps en ménopause qu’en période d’activité ovarienne. Une Française de 50 ans sur quatre va avoir 90 ans.
Diagnostic de la ménopause
Le diagnostic de ménopause est un diagnostic clinique et rétrospectif. Il n’est pas possible d’indiquer une date précise, mais plutôt une période de quelques mois. En effet, les frontières entre la périménopause et la ménopause sont floues et changeantes.
Quels sont les signes de la périménopause ?
L’entrée en périménopause est généralement caractérisée par 2 signes : des irrégularités menstruelles et l’apparition des premières bouffées de chaleur.
Combien de temps durera la périménopause ?
Nous pouvons répondre statistiquement pour une population, mais il n’est pas possible de prédire la durée de cette période d’anarchie hormonale et très mal à l’aise pour un patient considéré (Figure 3). Entre le premier trouble et la cessation des cycles, il faudra en moyenne 2 à 4 ans, parfois moins, parfois plus, « on navigue cliniquement et à vue »… Il ne faut pas être impressionné par un premier dérangement ou des dosages évocateurs, car les cycles peuvent alors redevenir réguliers pendant plusieurs mois avant de retomber en panne.
Est-il nécessaire de faire des dosages en périménopause ou de confirmer la ménopause ?
Non, les dosages hormonaux ne sont pas essentiels au diagnostic de la ménopause. Pire encore, elles peuvent induire le praticien en erreur en posant un diagnostic précoce et en incitant à l’initiation précoce d’un THM, source de symptômes congestifs de surdosage entraînant un arrêt voire un rejet définitif du traitement.En périménopause, les dosages d’hormones plasmatiques fluctuent fortement et le taux d’estradiol fait des « montagnes russes ». D’un autre côté, si une élévation de la FSH est le premier signe biologique de la périménopause, cette élévation pouvant précéder des signes cliniques durant plusieurs années.Des posologies peuvent toutefois être intéressantes dans certains cas particuliers, comme en cas d’hystérectomie ou lors du passage de la pilule estroprogestative au THS. Deux dosages hormonaux plasmatiques suffisent alors à la FSH et à l’œstradiol.
Les bouffées de chaleur
Dans la grande majorité des cas, les troubles vasomoteurs qui touchent 3 femmes sur 4 ne sont pas un symptôme confirmé de la ménopause puisqu’ils débutent dès la périménopause.
Aménorrhée
C’est l’aménorrhée définitive qui confirmera le diagnostic de ménopause. Dans presque tous les cas, l’aménorrhée ne s’installe pas brusquement, mais est précédée d’une longue période (2 à 4 ans en moyenne) d’irrégularités menstruelles. En dehors de la grossesse, la ménopause est la première cause d’aménorrhée après 40 ans On considère qu’il faut 12 mois d’aménorrhée spontanée avant de pouvoir parler de ménopause. Nous pouvons également rendre le diagnostic de ménopause fiable et plus confortable pour nos patientes après 3 mois d’aménorrhée malgré une séquence progestative prescrite 10, 15 ou 20 jours par mois 3 mois de suite.
Cependant, il faut savoir que même à distance des dernières règles, une reprise de l’activité ovarienne est possible et dans ce cas, le retour des saignements est le plus souvent associé aux phénomènes abdominopelviens congestifs et/ou à la mastodynie qui accompagnent habituellement les menstruations. 12 mois d’aménorrhée, tout saignement doit être considéré comme une métrorragie post-ménopausique et déclencher des investigations. Une lésion organique est souvent retrouvée : hyperplasie endométriale, polype, myome sous-muqueux, adénomyose, carcinome de l’endomètre.
Faites le diagnostic différentiel
Un certain nombre de troubles peuvent entraîner des signes identiques à ceux observés pendant la période climatérique. Cependant, dans la très grande majorité des cas, l’ensemble du tableau clinique permet d’établir le bon diagnostic.
Aménorrhée
En dehors de la grossesse, la ménopause est la principale cause d’aménorrhée après l’âge de 40 ans. Avant l’âge de 40 ans, l’aménorrhée peut être due à une ménopause précoce, mais d’autres causes doivent être recherchées : anorexie mentale, hyperprolactinémie avec galactorrhée, dystrophie ovarienne, aménorrhée psychogène. Dans ces cas, l’existence de troubles vasomoteurs est rare. La détermination des gonadotrophines permet de poser le diagnostic de ménopause. Si cette posologie est normale, une enquête devrait déterminer la cause de l’aménorrhée secondaire.
Troubles vasomoteurs
D’autres causes peuvent entraîner des symptômes pouvant être interprétés comme des bouffées de chaleur : hyperthyroïdie, phéochromocytome, carcinoïdes, diabète, tuberculose, infections chroniques, spasmophilie. Aucune de ces causes n’entraîne d’autres symptômes identiques à ceux observés pendant la période climatérique. Cette absence d’autres symptômes climatériques devrait nous inciter à rechercher une autre étiologie.
S’il y a un allongement des cycles et une diminution de la durée et de l’abondance des règles, on peut penser que l’approche de la ménopause en est responsable et qu’il n’est pas nécessaire d’enquêter. Si les règles sont plus fréquentes, plus longues, plus abondantes et/ou s’il y a métrorragie intercurrente, une exploration de l’endomètre doit être réalisée.
Cas particulier : comment diagnostiquer la ménopause chez une femme et comment passer de la pilule œstroprogestative à la THM ?
Ce problème se pose de plus en plus souvent puisque la contraception orale est prescrite ou assez fréquemment poursuivie au-delà de 40 ans chez une femme en bonne santé, avec une pression artérielle normale, un équilibre lipidique normal, sans facteur de risque thromboembolique et non-fumeur.
À l’âge présumé de la ménopause ou lorsque le risque de grossesse est très faible : vous pouvez arrêter la pilule et prescrire un progestatif du 16ème au 25e jour du cycle puis 10 jours par mois.S’il n’y a pas de périodes après 3 séquences progestatives et l’équilibre hormonal (FSH élevée et 17 β faible œstradiol) plaide en faveur de la ménopause, on peut poser le diagnostic de ménopause et établir un THM si l’opportunité.Si les règles surviennent après une ou plusieurs séquences progestatives, on peut soit reprendre la pilule, soit continuer l’administration cyclique d’un progestatif, comme dans le cas fréquent de périménopause.
Si vous souhaitez passer directement de la pilule à la THM : vous pouvez demander un équilibre hormonal (FSH et 17 β œstradiol) la veille de la reprise de la pilule puis distinguer 3 cas :
- Faible taux de FSH et d’œstradiol 17β témoignant d’une sécrétion résiduelle d’œstrogènes : il n’y a pas de ménopause,
- Un taux élevé de FSH et de 17 ß oestradiol montrant une sécrétion résiduelle d’œstrogènes : le patient est en périménopause,
- Taux élevé de FSH et faible taux de 17 β œstradiol : il y a probablement ménopause et nous pouvons envisager de passer de la pilule à la THM.
Cela implique que des dosages d’hormones plasmatiques fiables sont disponibles, et il est connu que cette fiabilité est difficile à garantir pour de faibles niveaux de 17β-estradiol.